明晰医保审核规范 平衡临床供给与基金安全，天津生物医药论坛开展医保政策专项深度解读

12 月 26 日，天津市生物医药产业创新发展论坛在滨海新区海滨人民医院举办。

在生物医药创新持续提速、各类创新药物大量投入临床使用的行业背景下，如何规范创新药医保使用、守住医保基金安全底线、同时保障患者及时获得优质创新治疗，成为各级医疗机构、医保管理部门共同关注的核心问题。本次论坛专门设置医保政策专属专题分享板块，围绕全市医保智能审核运行规则、临床高频拒付情形、标准化申诉实操流程、创新药品医保适配分级管理、减重专科诊疗医保收费管控等内容进行全方位专业解读，打通医保经办、医院药学、临床科室、医务管理多方沟通渠道，统筹兼顾生物医药产业创新发展与医保基金长期可持续运行。

天津市医疗保障基金结算中心副主任王富颖针对全市医保基金审核拒付政策开展全面、细致解析，并同步提供标准化申诉全流程实操指导。他结合全市医保智能审核系统日常运行真实数据，系统梳理医疗机构在创新药处方开具、慢病减重专项诊疗、临床试验单独收费、长期慢病口服药物结算工作中高发的拒付类型，逐条拆解每一类扣费问题的产生原因、事前风险防控办法、规范申报材料清单、标准化线上线下申诉流程，清晰明确创新药物、减重专科诊疗项目医保合规使用硬性标准，为医院医保、药学、临床工作人员提供完整合规操作指南。

圆桌讨论阶段，海滨人民医院医保物价科褚娟结合多年一线医院医保管理实操经验，围绕创新药品遴选机制优化分享精细化管理思路。她提出，新药院内准入评审流程必须增设独立医保专项评估环节，同步核查药品医保目录覆盖范围、各类支付限制条款、患者长期治疗自付成本三大核心要素，建立医保、药学、临床三方联合评审机制，在充分保障代谢、减重创新药临床供给、满足患者诊疗需求的同时，从源头严控不合理医药费用持续增长。

临床药学科程芳、内分泌科韩颖分别从药学、临床诊疗角度补充配套优化方案：临床药师前置介入新药医保评估工作，提前梳理药品医保限制条件，规范临床医师处方开具适应症；减重专科诊疗统一标准化收费项目清单，清晰区分普通诊疗费用与临床科研专项收费，从业务划分层面规避医保扣费风险。信息科王锐锋介绍电子病历医保前置审核数字化功能，依靠信息系统自动拦截不合规处方，以数字化手段规范创新药、慢病诊疗处方开具行为。

市科技局相关负责人在总结交流中提出，市级生物医药全链条扶持政策同步配套医保临床应用支撑举措，鼓励医疗机构依托院内规范开展的真实世界临床数据，完善创新药医保申报证据链条，推动优质创新药物纳入医保惠及更多群众。参会各医院医保、药学工作人员均表示，本次论坛清晰梳理创新药临床使用与医保基金管控之间的平衡路径，后续将完善院内医保 - 药学联合评审长效流程，真正实现医药产业创新、患者用药受益、医保基金安全三方协同发展。

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